Maider Gabilondo
Coordinadora de UNICEF Comité Navarra
Azucena Díez Suárez.
Psiquiatra Infantil y Adolescente. Unidad de Psiquiatría del Niño y Adolescente. Departamento de Psiquiatría y Psicología Clínica. Clínica Universidad de Navarra. Presidenta de la Sociedad de Psiquiatría Infantil de la Asociación Española de Pediatría.
Introducción
El pasado 23 de septiembre en el marco de la XX Reunión de la Sociedad Vasco-Navarra de Psiquiatría, varios expertos debatieron acerca de las principales características y problemáticas de su especialidad en la población más joven. El programa incluía la mesa redonda ‘Psiquiatría Infantil y Juvenil’ que contó con la participación de Azucena Díez, psiquiatra de la Clínica Universidad de Navarra, y Maider Gabilondo, coordinadora de UNICEF Comité Navarra, que ahondaron en las necesidades actuales y futuras de la salud mental en infancia y adolescencia.
Salud Mental como derecho
Al igual que la salud física, la salud mental subyace a la capacidad humana de pensar, sentir, aprender, trabajar, establecer relaciones significativas y realizar aportes a las comunidades y al mundo. Forma una parte intrínseca de la salud individual y es una base para lograr comunidades y naciones sanas.
En todo el mundo, los problemas de salud mental y el malestar emocional son una causa importante de sufrimiento de niños y adolescentes y sus familias, que a menudo se pasa por alto y que interfiere en su salud y su educación, así como en su capacidad para alcanzar su pleno potencial.
Precisamente, la salud mental se considera un derecho básico y esencial para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). La Agenda 2030 incluye entre sus metas mención a la salud mental, en concreto en la meta 3.4: “Para 2030, reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles mediante la prevención y el tratamiento y promover la salud mental y el bienestar”.
La situación de la salud mental en la infancia y adolescencia
Desde hace décadas se conoce que alrededor del 10% de los niños (menores de 12 años) y 20% de los adolescentes (entre 12 y 18 años) sufrirán algún tipo de trastorno psiquiátrico a lo largo de su vida. Las enfermedades mentales tienden a la recurrencia, por lo que cuanto más pronto se inicien, más posibilidades de que afecten y limiten el estilo de vida de una persona. Hay que recordar que, en nuestro medio, la depresión es la primera causa de incapacidad laboral, y genera un gran impacto social y económico La tendencia de estos datos epidemiológicos es hacia el aumento, lo cual se puede atribuir a una mayor sensibilidad de las familias, los colegios y la sociedad en general a identificar estos síntomas como un problema médico y psicológico que puede mejorar con varios tipos de intervenciones o tratamientos. No obstante, no se puede descartar que existan algunos factores ambientales y en especial sociales que también puedan estar contribuyendo a este empeoramiento de la salud mental en menores. Las situaciones de crisis por motivos económicos, conflictos bélicos, catástrofes o pandemias afectan a la salud mental tanto de los niños como de los adultos.
Es muy necesario entender que las enfermedades mentales, que afectan a gran parte de la población, pueden ser leves, moderadas o graves. La sociedad debe derribar el falso mito de que todos los “trastornos psiquiátricos” son enfermedades graves e incapacitantes. Se conoce como estigma asociado a la enfermedad mental a una serie de prejuicios negativos por los cuales se considera que a cualquier persona con síntomas psiquiátricos se le atribuyen características negativas, tales como ser inútil, débil o incluso peligroso, lo cual lleva a la discriminación. Toda la población, en especial los que se relacionan con menores de edad, debería luchar en contra de estos prejuicios injustificados y tremendamente perjudiciales. Por ejemplo, un niño con miedo excesivo a estar solo, reacio a ir al colegio por si le ocurre algo malo, al que le cuesta dormirse solo, o que llora con facilidad, puede estar sufriendo un trastorno de ansiedad. Esta situación, si no se detecta y se trata precozmente, puede llegar a impedir que el niño vaya adquiriendo la autonomía adecuada a su edad y desarrollo psicológico. Probablemente este niño sería catalogado como débil, consentido, protegido o pusilánime. Muchas personas a su alrededor ni se plantearían que pueda estar sufriendo un trastorno psiquiátrico debido a alteraciones en el funcionamiento de su cerebro, dado que es un niño agradable, dócil, que obtiene buen rendimiento escolar y tiene amigos. Sin embargo, es muy probable que este niño, si recibe un tratamiento, ya sea psicológico o con medicación, mejorará hasta resolverse completamente la situación.
Desde el año 2020, en relación con la pandemia por COVID-19, la sintomatología relacionada con la salud mental ha empeorado aún más. En niños y más en adolescentes, el impacto de la pandemia es innegable: la frecuencia de ansiedad y depresión se ha triplicado o cuadruplicado, el trastorno de déficit de atención y otros trastornos de conducta se han multiplicados por dos o tres; los trastornos alimentarios son el doble de frecuentes y mucho más graves, y el suicido es una de las principales causas de fallecimiento en jóvenes. En los servicios de urgencias pediátricos, las consultas por cuestiones relacionadas con la salud mental son un 50% más frecuentes, en especial por conductas suicidas. Además se ha detectado un claro descenso en la media de edad de inicio de los síntomas, tanto en los trastornos de conducta alimentaria como en las conductas autolesivas.
En Navarra la última Encuesta Social y de Condiciones de Vida Año 2021, revela un incremento del porcentaje de personas de 15 a 29 años con sentimiento de “bajo bienestar general”, del 13,3% en 2017 al 26,8% en 2021; y también en el mismo rango de edad, un aumento de más de puntos del porcentaje de personas que creen necesitar atención en salud mental (8,1% en 2017 a 10,7% en 2021). Esta situación genera retos muy importantes en materia de salud y, a la vez, puede ser una oportunidad para fortalecer definitivamente el sistema de salud mental infantil en Navarra, así como para prepararnos ante futuras emergencias.
Suicidio y autolesiones
Estudios realizados en diferentes países y poblaciones indican que 20-25% de los menores han presentado ideación suicida o autolesiones en algún momento, 10% han realizado algún intento de suicidio, de los cuales 2% de forma seria, requiriendo atención médica. Tras la pandemia, la Fundación ANAR ha atendido un 145% más llamadas de menores con ideas o intentos de suicidio, y un 180% más de autolesiones con respecto a los dos años previos. A la espera de que sean publicados los datos referentes a 2021, en 2020 se suicidaron 14 niños menores de 15 años, el doble que el año anterior. En jóvenes de 15 a 29 años el suicidio es ya la segunda causa de fallecimiento, solo superada por los tumores malignos.
Factores asociados
A pesar de que todos los niños y adolescentes están sometidos a circunstancias estresantes a lo largo de la vida, obviamente no todos desarrollan síntomas. La pandemia es un claro ejemplo de la interacción que existe entre factores ambientales y biológicos. Existe una vulnerabilidad individual que determina el desarrollo de enfermedades mentales. Incluso en aquellos que sufren maltrato y abuso, el impacto de estas situaciones es muy diferente. En general, la presencia de antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos, el sexo femenino, un escaso apoyo familiar y social, y la presencia de situaciones de maltrato o abuso son factores de riesgo para casi todos los trastornos psiquiátricos. Durante la pandemia, se ha observado que los periodos de confinamiento y restricción más largos, los entornos con mayor exposición a casos COVID, el hecho de que los padres tuvieran profesiones relacionadas directamente con la atención a víctimas de la enfermedad (personal sanitario, fuerzas de seguridad), situaciones de pobreza, abuso o violencia y un mayor consumo de redes sociales han supuesto un mayor riesgo para el desarrollo de cualquier tipo de trastorno psiquiátrico, incluyendo la conducta suicida.
Signos de alarma en niños y adolescentes
Tabla: Signos de alarma en niños y adolescentes
Cuando un niño o adolescente cambia de forma notable su comportamiento, y esto produce un deterioro en su vida, se debe sospechar algún tipo de trastorno psiquiátrico. Aunque existen unos criterios diferentes para cada trastorno, suele ser suficiente con dos semanas o un mes con los síntomas para preocuparse y pedir ayuda. Para facilitar su detección, es muy importante que los padres, otros miembros de la familia o los profesores sepan escucharlos, sin que se sientan juzgados ni criticados. Ante la sospecha, es preferible acudir al pediatra o médico de atención primaria para que haga una primera valoración y, si lo estima oportuno, derive a un especialista en psicología o psiquiatría infantil y adolescente.
En la siguiente tabla se describen las principales características de los cuatro trastornos más frecuentes en la infancia y adolescencia: ansiedad, trastorno de déficit de atención (que puede cursar con o sin hiperactividad), depresión y trastornos de la conduta alimentaria.
Depresión |
Mayor aislamiento Desinterés o menor disfrute por actividades que antes disfrutaban Llanto frecuente Tristeza o irritabilidad Empeoramiento del rendimiento escolar, falta de concentración Aumento o disminución del apetito, o del sueño Pensamientos de culpa, inutilidad, muerte o suicidio Disminución de la energía, cansancio excesivo |
Ansiedad |
Preocupación excesiva por algún tema o en general Inquietud, movimiento excesivo o irritabilidad Vergüenza excesiva, miedo al ridículo Dolores y otras quejas somáticas frecuentes Conductas de evitar lo que temen |
Trastornos de la conducta alimentaria |
Cambios en la forma de comer: trocean, beben más agua, buscan comer solos, engañan con las comidas Evitación de alimentos hipercalóricos Tristeza o disminución de la energía Caída de pelo, piel seca Falta de menstruación Atracones, vómitos o ejercicio excesivo |
Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad |
Despistes y olvidos frecuentes, pierde cosas Parece que no escucha, “en su mundo” Evita lo que les cuesta un esfuerzo No mantiene la atención en actividades que no le interesan Rinde por debajo de su potencial Inquieto, se remueve, no para, o se levanta a menudo Habla o actúa sin pensar, interrumpe conversaciones Salta, corre o trepa Muy impaciente, no espera su turno |
Tratamiento de los trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes
Los dos tipos principales de tratamientos que han mostrado evidencia científica para mejorar los síntomas psiquiátricos en niños y adolescentes son: la psicoterapia y la medicación. El criterio principal para decidir si un niño se debe tratar con uno u otro es la gravedad. En los casos más graves, la psicoterapia de entrada es muy probable que no sea efectiva, y se debe reservar para más adelante. Los casos leves o moderados se tratan con psicoterapia, aunque desafortunadamente es frecuente que no esté disponible, ya que hay una gran escasez de profesionales con formación suficiente y la psicoterapia no funciona si las sesiones son muy distanciadas o insuficientes en número. Los tipos de psicoterapia que han resultado eficaces son: la de tipo cognitivo-conductual, involucrando tanto al niño como a los padres o cuidadores principales, la interpersonal o la familiar. El entrenamiento en técnicas de relajación o atención plena (mindfulness) también pueden ser de gran ayuda.
Las medicaciones son efectivas y también seguras en el tratamiento de niños y adolescentes con trastornos mentales. Los antidepresivos han mostrado suficiente eficacia para la depresión y la ansiedad que no han respondido a la psicoterapia o de entrada son graves y tienen un gran impacto en la vida del niño y su familia. No producen dependencia ni tolerancia, no son adictivos. Las benzodiacepinas pueden utilizarse también, pero durante un tiempo limitado. Los antipsicóticos se reservan para los casos más graves, en especial cuando existen síntomas psicóticos asociados (esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión con síntomas psicóticos).
Necesidades no cubiertas
Según datos facilitados por UNICEF, la salud mental de los niños y adolescentes es una prioridad social y genera un impacto importante en todos los ámbitos. Sin embargo, la inversión pública media global dedicada a la salud mental es de un 2%, muy inferior a las necesidades actuales.
En España, aunque aún se detectan carencias en cuanto a la atención en salud mental a niños y adolescentes, se está avanzando en varios aspectos. Recientemente se han creado las primeras plazas de la especialidad de Psiquiatría Infantil y del adolescente, lo cual era una necesidad urgente. El plan estratégico de salud mental 2021-2024 incluye dos líneas estratégicas clave en este sentido: la 5 “Salud mental en la infancia y en la adolescencia” y la 3 ““La prevención, detección precoz y atención a la conducta suicida”.
Hay que considerar que la mejora en la salud mental no depende solo de los profesionales de salud mental. Es muy necesario trabajar en equipos multidisciplinares, que incluyan a profesores, pediatras, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales y psiquiatras tanto infantiles y adolescentes como de adultos. Los medios de comunicación y las redes sociales juegan asimismo un papel fundamental en la conciencia social sobre las enfermedades mentales. La sobrecarga asistencial existente en nuestros sistemas de salud está impidiendo una coordinación adecuada entre todos estos profesionales, lo cual lleva a una pérdida de tiempo y recursos, y sobre todo va en detrimento de la salud de los más jóvenes. Debido a la escasez de recursos, es frecuente que las familias tengan que recurrir a centros privados para conseguir un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado, y no todas las familias se pueden permitir el coste que ello implica.
Algunas de las necesidades no cubiertas son:
- Creación la especialidad de Psicología Infantil y Adolescente
- Aumento del número de profesionales en Atención Primaria (Pediatría, Medicina de Familia y Enfermería), y formación en conocimientos de prevención y detección precoz en salud mental.
- Refuerzo de los recursos en Salud Mental (psicólogos clínicos y especialistas en psiquiatría infantil y adolescente) y mejoría de la coordinación en la transición a psiquiatría de adultos
- Incorporación de psicólogos clínicos a los centros de Atención Primaria.
- Sistemas de detección precoz en las revisiones de pediatría y atención primaria (por ejemplo de depresión a los 12 años)
- Creación de un plan nacional para la prevención del suicidio, que consiga homogeneizar los diferentes planes de actuación entre comunidades autónomas.
- Formación en salud mental en colegios e institutos, dirigida tanto a profesores como a padres en relación con identificación y regulación de emociones, respeto a la diversidad, etc.
Recomendaciones.
Diversos estudios de UNICEF recomiendan: escuchar a los niños, niñas y adolescentes y abrir la conversación pública para acabar con los estigmas; apoyar a las familias y personas cuidadoras para que puedan comprender mejor sus necesidades; garantizar que las escuelas apoyan la salud mental y son entornos protectores del bienestar emocional; y asegurar que todos los sectores, incluyendo los servicios de salud, cuentan con inversión suficiente para el acompañamiento, la prevención y la atención en salud mental. El enfoque ha de estar basado en la prevención, la promoción y el cuidado, que sea capaz de ofrecer una atención reforzada a los niños, niñas y adolescentes que están en condiciones de mayor vulnerabilidad.
Generales/institucionales
UNICEF ha realizado un análisis de los presupuestos de los países en términos de inversión en salud mental, y la primera conclusión a la que ha llegado es que no hacer nada tiene un costo demasiado elevado, no solo en la garantía de los derechos de las personas, sino también en términos económicos.
El costo de la repercusión sobre la vida real de las personas, las familias y las comunidades es incalculable. Y también incuestionable, porque estamos hablando de derechos humanos fundamentales, pero en ocasiones a las instituciones que defendemos los derechos humanos, nos critican porque no tenemos en cuenta las repercusiones económicas de nuestras demandas. Por ello, cada vez más acompañamos nuestras demandas con unos análisis económicos rigurosos que nos ayuden a rebatir ese discurso. Pues en el caso de la salud mental, resulta que un compromiso real con la salud mental podría repercutir a las economías de los países 387.200 millones de dólares al año en potencial humano.
Es fundamental poner fin a los estigmas, romper el silencio relacionado con la salud mental y velar por que se tenga en cuenta la opinión de los jóvenes, especialmente la de quienes han sufrido trastornos mentales. Si no se les escucha y no se promueve su participación y su compromiso, no será posible desarrollar iniciativas y programas relevantes en materia de salud mental. En este sentido, es necesario que la salud mental tenga un abordaje más integral, no exclusivo desde los sistemas de salud, sino que es necesario abordar otras necesidades de los niños, niñas y adolescentes y de sus familias, entre ellos la educación, la crianza, la protección social, o incluso la respuesta humanitaria.
Otro elemento importante es la inversión en prevención. Es fundamental que los niños, niñas y familias dispongan de los recursos y herramientas necesarias para evitar los riesgos como los malos tratos de todo tipo (abuso sexual, escolar, ciberacoso, sextorsión, discriminación por motivos de orientación sexual e identidad de género, xenofobia). Además se deben establecer campañas de prevención de consumo de alcohol, sustancias tóxicas, tecnologías y apuestas.
Ámbito educativo
Es fundamental que niños, niñas y adolescentes reciban formación de herramientas sobre bienestar emocional y que el sistema educativo disponga de más recursos especializados y protocolos de derivación y coordinación con el sistema sanitario. El apoyo psicosocial debe estar presente en los centros educativos, a través de los Departamentos de orientación y de la figura de Coordinador de Bienestar y Protección, prevista por la nueva Ley de Protección Integral de la Infancia y la Adolescencia frente a la Violencia. La formación de los docentes para mejorar la detección, promoción y prevención de los trastornos de salud mental y el malestar psicológico debe estar garantizada. Se deben seguir diseñando medidas específicas para lograr la inclusión educativa de los niños y adolescentes que padecen problemas de salud mental, y tomar medidas para evitar el abandono escolar, y cualquier tipo de discriminación y/o estigma. Los contenidos educativos relacionados con la afectividad, las emociones, y el cuidado de la salud mental, eliminando los estereotipos de género, deben reforzarse.
En el nivel institucional hacen falta mecanismos eficaces de coordinación entre todos los actores implicados a nivel estatal, autonómico y local, para garantizar servicios adecuados de servicios de prevención, detección precoz, promoción y atención. Impulsar la investigación y la disponibilidad de datos oficiales y evidencia científica.
Familias
Es necesario formar a las familias para conseguir la llamada parentalidad positiva, que es aquella que apoya el bienestar emocional de los niños y niñas y una detección precoz de problemas de salud mental. Para ello puede ser muy útil la puesta en marcha de programas dirigidos a apoyar a las personas adultas con problemas de salud mental que cuidan de niños, enfocados a la mejoría de estrategias educativas así como a la prevención de la negligencia y los abusos.
Bibliografía
- UNICEF (2021): El estado mundial de la infancia 2021. En mi mente. Promover, proteger y cuidar la salud mental de la infancia, 2021. https://www.unicef.es/publicacion/estado-mundial-infancia-salud-mental
- GALLUP y UNICEF (2022): La infancia en transformación en un mundo en transformación. Una encuesta internacional e intergeneracional sobre la infancia en el SXXI, 2022. https://changingchildhood.unicef.org/es
- UNICEF COMITÉ ESPAÑOL (2021): Salud mental en la escuela. Educando la conciencia, 2021. https://www.unicef.es/educa/salud-mental
- UNICEF COMITÉ ESPAÑOL (2022): Derechos y emociones. Actividad didáctica, 2022. https://www.unicef.es/educa/derechos-emociones
- ORGANIZACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS (2015): NACIONES UNIDAS (2015). Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible,2015. https://www.un.org/sustainabledevelopment/es/objetivos-de-desarrollo-sostenible/
- Fundación ANAR: https://www.anar.org/actualidad/informes/
- Observatorio del suicidio en España. https://www.fsme.es/observatorio-del-suicidio-2020/
- Estrategia en Salud Mental Sistema Nacional de Salud. Disponible en: https://sanidad.gob.es/organización/sns/planCalidadSNS/docs/saludmental/PLAN_ACCION_SALUD_MENTAL_2022-2024.pdf